臨醫(yī)保字〔2024〕4號(hào)C1類(lèi) 同意公開(kāi)
對(duì)臨湘市政協(xié)十屆三次會(huì)議第68號(hào)提案的
答 復(fù)
鐘炎夫委員：
您提出的《關(guān)于完善醫(yī)保體系建設(shè)的建議》的提案收悉�，F(xiàn)答復(fù)如下：
根據(jù)您提出的具體問(wèn)題及建議意見(jiàn)，2024年5月21日，市醫(yī)保局安排醫(yī)保事務(wù)中心李棟林等同志與您見(jiàn)面，就我市醫(yī)保政策進(jìn)行解答和說(shuō)明。
一、關(guān)于實(shí)施全民參保戰(zhàn)略的問(wèn)題。
1、加大宣傳力度。我局一直致力于多層次、多渠道加大醫(yī)保政策宣傳。2023年，我局在居民參保繳費(fèi)政策宣傳方面投入經(jīng)費(fèi)數(shù)十萬(wàn)余元，通過(guò)印發(fā)《宣傳手冊(cè)》、張貼海報(bào)、懸掛橫幅標(biāo)語(yǔ)，組織業(yè)務(wù)人員深入鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）開(kāi)好“屋場(chǎng)會(huì)”，以及群發(fā)微信、開(kāi)辟公交車(chē)宣傳平臺(tái)等多種手段，講清、講透醫(yī)保政策的福利，引導(dǎo)群眾算好“經(jīng)濟(jì)賬”。
2、建立繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。目前，在居民參保繳費(fèi)方面均執(zhí)行全省統(tǒng)一的政策，各縣市區(qū)醫(yī)保局沒(méi)有權(quán)限作相關(guān)政策的調(diào)整。截止4月底，省醫(yī)保局對(duì)各縣市區(qū)多次下發(fā)了《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，我局已提出了相關(guān)工作意見(jiàn)或建議（其中包含參保年限接續(xù)、斷繳、參保達(dá)到年限后提高報(bào)銷(xiāo)比例等）。待省局綜合各市州意見(jiàn)后，會(huì)下發(fā)正式文件通知，我局將會(huì)按新的政策執(zhí)行。
二、關(guān)于強(qiáng)化基金監(jiān)管手段的問(wèn)題
1、加大全方位監(jiān)管力度。一是日�；�。2023年，稽核中心共查處并追回參保個(gè)人違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)�；鸸�414246元，拒付岳陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用202795.52元，協(xié)議扣付醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)基金共587886.66元。二是專(zhuān)項(xiàng)檢查。2023年6月，省飛行檢查組對(duì)我市人民醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年醫(yī)�；鹗褂们闆r進(jìn)了專(zhuān)項(xiàng)檢查，并就檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題出具了問(wèn)題整改報(bào)告，通過(guò)此次檢查，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1127707.76元（并處以1倍罰款，罰款全部并入基金專(zhuān)戶(hù)） ，并約談主要負(fù)責(zé)人，責(zé)成醫(yī)院對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。三是自查自糾。通過(guò)省局下發(fā)的三批次58個(gè)問(wèn)題清單對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，追回違規(guī)醫(yī)�；� 36.57萬(wàn)元；對(duì)定點(diǎn)零售藥店自查自糾及現(xiàn)場(chǎng)檢查追回違規(guī)醫(yī)�；� 6.11萬(wàn)元。醫(yī)藥價(jià)格股醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付限價(jià)拒付6家醫(yī)院醫(yī)保資金17.83萬(wàn)元。四是數(shù)據(jù)分析。通過(guò)省局大數(shù)據(jù)分析職工門(mén)診統(tǒng)籌、醫(yī)用耗材等違規(guī)問(wèn)題，追回醫(yī)�；鸸灿�(jì)17.8萬(wàn)元。2023年，我局共立案處罰11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)�；�188.75萬(wàn)元；行政處罰199.9萬(wàn)元。五是智能監(jiān)管。2023年，省醫(yī)保系統(tǒng)已開(kāi)啟了醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)。強(qiáng)化事前監(jiān)管、事中審核、事后處罰，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為全方位、智能化實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控體系。2023年，通過(guò)岳陽(yáng)市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心智能審核，我市追回違規(guī)醫(yī)保基金321.04萬(wàn)元。
2、加大打擊欺詐騙保宣傳力度。一是每年4月，我局將開(kāi)展“醫(yī)�；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)”，開(kāi)展多種形式的打擊欺詐騙保宣傳，營(yíng)造不敢騙、不能騙、不想騙的社會(huì)氛圍。二是組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員廣泛參與醫(yī)保信用承諾活動(dòng)，提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)自律意識(shí)和參保人員個(gè)人守信意識(shí)。三是常態(tài)化開(kāi)展送政策下鄉(xiāng)、開(kāi)好“屋場(chǎng)會(huì)”，既解讀醫(yī)保待遇政策，又講解騙保、套保的后果，確�；鸬囊�(guī)范使用。
3、建立信用評(píng)價(jià)體系。2023年，根據(jù)《湖南省社會(huì)信用信息管理辦法》、省信用辦《關(guān)于做好信用信息歸集共享工作的通知》，凡被行政處罰單位一律在岳陽(yáng)市公共信用信息平臺(tái)進(jìn)行公示。湖南省醫(yī)療保障局、湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕12 號(hào)）。根據(jù)該文件，湖南省醫(yī)療保障局出臺(tái)了《湖南省醫(yī)療保障二類(lèi)主體信用評(píng)價(jià)指引（試行）（2024版）》的通知，明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師這兩類(lèi)醫(yī)保信息主體的評(píng)價(jià)細(xì)則。此項(xiàng)工作，岳陽(yáng)市局已下發(fā)通知，正在完成醫(yī)保系統(tǒng)信用評(píng)價(jià)維護(hù)。
三、關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的問(wèn)題
落實(shí)和推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，著力培養(yǎng)、引進(jìn)、留住人才，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力，主要職責(zé)在衛(wèi)健系統(tǒng)。我局將加強(qiáng)與衛(wèi)健部門(mén)的對(duì)接和配合，提升基層診治能力與服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，逐年提高基金使用占比。
近兩年來(lái)，我局不斷加大對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策傾斜力度。一是取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的總額限制；二是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用；三是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多次醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好地執(zhí)行醫(yī)保政策。
四、關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保待遇政策的問(wèn)題
一是上級(jí)明確統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度，嚴(yán)禁縣市區(qū)醫(yī)保局制定和調(diào)整地方性醫(yī)保待遇政策。二是目前醫(yī)保待遇實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”制度，對(duì)于享受三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?span>25%，經(jīng)審核，符合政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%比例進(jìn)行再救助。三是現(xiàn)階段暫無(wú)建立“意外身故”醫(yī)療費(fèi)保障制度相關(guān)上的法律法規(guī)及政策支撐。
五、關(guān)于形成社會(huì)共治格局的問(wèn)題
目前，我市醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度已基本確立，在市政府主導(dǎo)下，醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、法院、教體、鎮(zhèn)（街）等成員單位不定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，溝通協(xié)調(diào)，研究解決醫(yī)保征繳、監(jiān)管執(zhí)法等方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)。
2023年，我市醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議成員單位協(xié)同開(kāi)展參保征繳督導(dǎo)、基金監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，參保征繳工作排名各縣市區(qū)第一名。市醫(yī)保、稅務(wù)、公安等部門(mén)，聯(lián)合查處一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請(qǐng)資料、虛假門(mén)診疾病診斷證明書(shū)、虛假病理圖文診斷報(bào)告騙取醫(yī)�；鸬男袨�，涉案金額49068元，移送公安機(jī)關(guān)處理，在社會(huì)上形成強(qiáng)大震懾。
感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心與支持。
臨湘市醫(yī)療保障局
2024年8月15日
承辦負(fù)責(zé)人： 李棟林
承辦人及聯(lián)系電話(huà)： 孫林峰 13975015505
報(bào)：市人民政府建議提案辦公室
抄送：市政協(xié)提案委
臨湘市醫(yī)療保障局辦公室 2024年8月15日印發(fā)
政協(xié)提案工作清單作業(yè)表
填報(bào)單位：臨湘市醫(yī)療保障局 2024年 8月 15日
|
提案編號(hào) |
社會(huì)建設(shè)68號(hào) |
提案人 |
鐘炎夫 |
聯(lián)系電話(huà) |
13874034198 |
|
提案標(biāo)題 |
關(guān)于完善醫(yī)保體系建設(shè)的建議 |
||||
|
交辦情況 |
主辦： 市醫(yī)保局 會(huì)辦： 市衛(wèi)健局 市稅務(wù)局 |
||||
|
建議清單 |
共5條： 1、實(shí)施全民參保戰(zhàn)略。 2、強(qiáng)化基金監(jiān)管手段。 3、推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)。 4、優(yōu)化醫(yī)保待遇政策。 5、形成社會(huì)共治格局。 |
||||
|
辦理清單 |
共4條： 1、制定提案辦理方案，明確具體辦理科室和辦理責(zé)任人。 2、5月上旬，聯(lián)系鐘炎夫委員，告知提案辦理情況，并進(jìn)一步征求其意見(jiàn)建議。 3、7月份，就提案答復(fù)件征求葛志敏委員意見(jiàn)。 4、8月份，請(qǐng)?zhí)岚肝瘑T進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)。 |
||||
|
結(jié)果清單 |
共6條： 1、加大宣傳力度，通過(guò)線(xiàn)上、線(xiàn)下立體式進(jìn)行宣傳。 2、省醫(yī)保局對(duì)各縣市區(qū)多次下發(fā)了《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，我局已提出了相關(guān)工作意見(jiàn)或建議（其中包含參保年限接續(xù)、斷繳、參保達(dá)到年限后提高報(bào)銷(xiāo)比例等）。國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)于8月1日下發(fā)，但是省局細(xì)則還未制定，下發(fā)正式文件通知后，我局將會(huì)按新的政策執(zhí)行。 3、建立了信用評(píng)價(jià)體系，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師這兩類(lèi)信息主體的評(píng)價(jià)細(xì)則。 4、持續(xù)加大對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策傾斜力度。 5、上級(jí)明確統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度，嚴(yán)禁縣市區(qū)醫(yī)保局制定和調(diào)整地方性醫(yī)保待遇政策。目前醫(yī)保待遇實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”制度，對(duì)于享受三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?span>25%，經(jīng)審核，符合政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%比例進(jìn)行再救助�，F(xiàn)階段暫無(wú)建立“意外身故”醫(yī)療費(fèi)保障制度相關(guān)上的法律法規(guī)及政策支撐。 6、醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度已基本確立，在市政府主導(dǎo)下，醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、法院、教體、鎮(zhèn)（街）等成員單位不定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，溝通協(xié)調(diào)，研究解決醫(yī)保征繳、監(jiān)管執(zhí)法等方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)。 |
||||
|
公開(kāi)清單 |
臨湘市醫(yī)療保障局提案辦理答復(fù)件在市政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上公開(kāi) |
||||
|
注：清單作業(yè)表由主辦單位填報(bào)。主辦單位要主動(dòng)對(duì)接會(huì)辦單位，匯總會(huì)辦單位辦理情況。 |
|||||