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對(duì)臨湘市政協(xié)十屆三次會(huì)議第68號(hào)提案的答復(fù)
來(lái)源:提案辦   日期: 2024-11-08 11:34
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臨醫(yī)保字〔20244號(hào)C1類(lèi)  同意公開(kāi)

 

對(duì)臨湘市政協(xié)十屆三次會(huì)議第68號(hào)提案的

    復(fù)

 

鐘炎夫委員:

您提出的《關(guān)于完善醫(yī)保體系建設(shè)的建議》的提案收悉,F(xiàn)答復(fù)如下:

根據(jù)您提出的具體問(wèn)題及建議意見(jiàn),2024521日,市醫(yī)保局安排醫(yī)保事務(wù)中心李棟林等同志與您見(jiàn)面,就我市醫(yī)保政策進(jìn)行解答和說(shuō)明。

一、關(guān)于實(shí)施全民參保戰(zhàn)略的問(wèn)題。

1、加大宣傳力度。我局一直致力于多層次、多渠道加大醫(yī)保政策宣傳。2023年,我局在居民參保繳費(fèi)政策宣傳方面投入經(jīng)費(fèi)數(shù)十萬(wàn)余元,通過(guò)印發(fā)《宣傳手冊(cè)》、張貼海報(bào)、懸掛橫幅標(biāo)語(yǔ),組織業(yè)務(wù)人員深入鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))開(kāi)好“屋場(chǎng)會(huì)”,以及群發(fā)微信、開(kāi)辟公交車(chē)宣傳平臺(tái)等多種手段,講清、講透醫(yī)保政策的福利,引導(dǎo)群眾算好“經(jīng)濟(jì)賬”。

2、建立繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。目前,在居民參保繳費(fèi)方面均執(zhí)行全省統(tǒng)一的政策,各縣市區(qū)醫(yī)保局沒(méi)有權(quán)限作相關(guān)政策的調(diào)整。截止4月底,省醫(yī)保局對(duì)各縣市區(qū)多次下發(fā)了《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》,我局已提出了相關(guān)工作意見(jiàn)或建議(其中包含參保年限接續(xù)、斷繳、參保達(dá)到年限后提高報(bào)銷(xiāo)比例等)。待省局綜合各市州意見(jiàn)后,會(huì)下發(fā)正式文件通知,我局將會(huì)按新的政策執(zhí)行。

二、關(guān)于強(qiáng)化基金監(jiān)管手段的問(wèn)題

1、加大全方位監(jiān)管力度。一是日;。2023年,稽核中心共查處并追回參保個(gè)人違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī);鸸414246元,拒付岳陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用202795.52元,協(xié)議扣付醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)基金共587886.66元。二是專(zhuān)項(xiàng)檢查。20236月,省飛行檢查組對(duì)我市人民醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年醫(yī);鹗褂们闆r進(jìn)了專(zhuān)項(xiàng)檢查,并就檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題出具了問(wèn)題整改報(bào)告,通過(guò)此次檢查,追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1127707.76元(并處以1倍罰款,罰款全部并入基金專(zhuān)戶(hù)) ,并約談主要負(fù)責(zé)人,責(zé)成醫(yī)院對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。三是自查自糾。通過(guò)省局下發(fā)的三批次58個(gè)問(wèn)題清單對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾,追回違規(guī)醫(yī); 36.57萬(wàn)元;對(duì)定點(diǎn)零售藥店自查自糾及現(xiàn)場(chǎng)檢查追回違規(guī)醫(yī); 6.11萬(wàn)元。醫(yī)藥價(jià)格股醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付限價(jià)拒付6家醫(yī)院醫(yī)保資金17.83萬(wàn)元。四是數(shù)據(jù)分析。通過(guò)省局大數(shù)據(jù)分析職工門(mén)診統(tǒng)籌、醫(yī)用耗材等違規(guī)問(wèn)題,追回醫(yī);鸸灿(jì)17.8萬(wàn)元。2023年,我局共立案處罰11家醫(yī)療機(jī)構(gòu),追回醫(yī);188.75萬(wàn)元;行政處罰199.9萬(wàn)元。五是智能監(jiān)管。2023年,省醫(yī)保系統(tǒng)已開(kāi)啟了醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)。強(qiáng)化事前監(jiān)管、事中審核、事后處罰,構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為全方位、智能化實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控體系。2023年,通過(guò)岳陽(yáng)市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心智能審核,我市追回違規(guī)醫(yī)保基金321.04萬(wàn)元。

2、加大打擊欺詐騙保宣傳力度。一是每年4月,我局將開(kāi)展“醫(yī);鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)”,開(kāi)展多種形式的打擊欺詐騙保宣傳,營(yíng)造不敢騙、不能騙、不想騙的社會(huì)氛圍。二是組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員廣泛參與醫(yī)保信用承諾活動(dòng),提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)自律意識(shí)和參保人員個(gè)人守信意識(shí)。三是常態(tài)化開(kāi)展送政策下鄉(xiāng)、開(kāi)好“屋場(chǎng)會(huì)”,既解讀醫(yī)保待遇政策,又講解騙保、套保的后果,確;鸬囊(guī)范使用。                                                                                                                                                

3、建立信用評(píng)價(jià)體系。2023年,根據(jù)《湖南省社會(huì)信用信息管理辦法》、省信用辦《關(guān)于做好信用信息歸集共享工作的通知》,凡被行政處罰單位一律在岳陽(yáng)市公共信用信息平臺(tái)進(jìn)行公示。湖南省醫(yī)療保障局、湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法》(湘醫(yī)保發(fā)〔202412 號(hào))。根據(jù)該文件,湖南省醫(yī)療保障局出臺(tái)了《湖南省醫(yī)療保障二類(lèi)主體信用評(píng)價(jià)指引(試行)(2024版)》的通知,明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師這兩類(lèi)醫(yī)保信息主體的評(píng)價(jià)細(xì)則。此項(xiàng)工作,岳陽(yáng)市局已下發(fā)通知,正在完成醫(yī)保系統(tǒng)信用評(píng)價(jià)維護(hù)。

三、關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的問(wèn)題

落實(shí)和推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè),著力培養(yǎng)、引進(jìn)、留住人才,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力,主要職責(zé)在衛(wèi)健系統(tǒng)。我局將加強(qiáng)與衛(wèi)健部門(mén)的對(duì)接和配合,提升基層診治能力與服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)分級(jí)診療建設(shè),逐年提高基金使用占比。

近兩年來(lái),我局不斷加大對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策傾斜力度。一是取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的總額限制;二是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用;三是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多次醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo),幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好地執(zhí)行醫(yī)保政策。

四、關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保待遇政策的問(wèn)題

一是上級(jí)明確統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度,嚴(yán)禁縣市區(qū)醫(yī)保局制定和調(diào)整地方性醫(yī)保待遇政策。二是目前醫(yī)保待遇實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”制度,對(duì)于享受三重制度支付后,政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?span>25%,經(jīng)審核,符合政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%比例進(jìn)行再救助。三是現(xiàn)階段暫無(wú)建立“意外身故”醫(yī)療費(fèi)保障制度相關(guān)上的法律法規(guī)及政策支撐。

五、關(guān)于形成社會(huì)共治格局的問(wèn)題

目前,我市醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度已基本確立,在市政府主導(dǎo)下,醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、法院、教體、鎮(zhèn)(街)等成員單位不定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議,溝通協(xié)調(diào),研究解決醫(yī)保征繳、監(jiān)管執(zhí)法等方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)。  

2023年,我市醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議成員單位協(xié)同開(kāi)展參保征繳督導(dǎo)、基金監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng),參保征繳工作排名各縣市區(qū)第一名。市醫(yī)保、稅務(wù)、公安等部門(mén),聯(lián)合查處一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請(qǐng)資料、虛假門(mén)診疾病診斷證明書(shū)、虛假病理圖文診斷報(bào)告騙取醫(yī);鸬男袨,涉案金額49068元,移送公安機(jī)關(guān)處理,在社會(huì)上形成強(qiáng)大震懾。

感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心與支持。

 

 

                              臨湘市醫(yī)療保障局

                                 2024815

 

 

承辦負(fù)責(zé)人:       李棟林

承辦人及聯(lián)系電話(huà): 孫林峰   13975015505

 

 

                                                                                          

  報(bào):市人民政府建議提案辦公室                                  

  抄送:市政協(xié)提案委                                         

  臨湘市醫(yī)療保障局辦公室                 2024815日印發(fā) 

政協(xié)提案工作清單作業(yè)表

填報(bào)單位:臨湘市醫(yī)療保障局                                      2024815

提案編號(hào)

 社會(huì)建設(shè)68號(hào)

提案人

 鐘炎夫

聯(lián)系電話(huà)

13874034198

提案標(biāo)題

關(guān)于完善醫(yī)保體系建設(shè)的建議

交辦情況

主辦: 市醫(yī)保局                      會(huì)辦: 市衛(wèi)健局 市稅務(wù)局

建議清單

5條:

1、實(shí)施全民參保戰(zhàn)略。

2、強(qiáng)化基金監(jiān)管手段。

3、推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)。

4、優(yōu)化醫(yī)保待遇政策。

5、形成社會(huì)共治格局。

辦理清單

4條:

1、制定提案辦理方案,明確具體辦理科室和辦理責(zé)任人。

2、5月上旬,聯(lián)系鐘炎夫委員,告知提案辦理情況,并進(jìn)一步征求其意見(jiàn)建議。

37月份,就提案答復(fù)件征求葛志敏委員意見(jiàn)。

4、8月份,請(qǐng)?zhí)岚肝瘑T進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)。

結(jié)果清單

6條:

1、加大宣傳力度,通過(guò)線(xiàn)上、線(xiàn)下立體式進(jìn)行宣傳。

2、省醫(yī)保局對(duì)各縣市區(qū)多次下發(fā)了《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)激勵(lì)約束長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》,我局已提出了相關(guān)工作意見(jiàn)或建議(其中包含參保年限接續(xù)、斷繳、參保達(dá)到年限后提高報(bào)銷(xiāo)比例等)。國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)于81日下發(fā),但是省局細(xì)則還未制定,下發(fā)正式文件通知后,我局將會(huì)按新的政策執(zhí)行。

3、建立了信用評(píng)價(jià)體系,明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師這兩類(lèi)信息主體的評(píng)價(jià)細(xì)則。

4、持續(xù)加大對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策傾斜力度。

5、上級(jí)明確統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度,嚴(yán)禁縣市區(qū)醫(yī)保局制定和調(diào)整地方性醫(yī)保待遇政策。目前醫(yī)保待遇實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”制度,對(duì)于享受三重制度支付后,政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?span>25%,經(jīng)審核,符合政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再按照50%比例進(jìn)行再救助,F(xiàn)階段暫無(wú)建立“意外身故”醫(yī)療費(fèi)保障制度相關(guān)上的法律法規(guī)及政策支撐。

6、醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度已基本確立,在市政府主導(dǎo)下,醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、法院、教體、鎮(zhèn)(街)等成員單位不定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議,溝通協(xié)調(diào),研究解決醫(yī)保征繳、監(jiān)管執(zhí)法等方面的難點(diǎn)堵點(diǎn)。

公開(kāi)清單

臨湘市醫(yī)療保障局提案辦理答復(fù)件在市政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上公開(kāi)

注:清單作業(yè)表由主辦單位填報(bào)。主辦單位要主動(dòng)對(duì)接會(huì)辦單位,匯總會(huì)辦單位辦理情況。