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對臨湘市十八屆人大三次會議第68、80號建議的答復
來源:提案辦   日期: 2024-11-12 10:26
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                                                                臨醫(yī)保字〔20241A1  同意公開

對臨湘市十八屆人大三次會議第68、80號建議的

  

 

李露、張朝雨等2位代表:

你們提出的《關(guān)于加強醫(yī);鸨O(jiān)管的建議(合并建議)(關(guān)于醫(yī)保收繳政策的建議)》收悉。現(xiàn)答復如下:

對此議案我單位高度重視,我局多次赴岳陽市醫(yī)保局匯報相關(guān)情況,并做了專題研究。

一、基金監(jiān)管工作情況:加強基金監(jiān)管。

(一)宣傳工作開展情況:為打造監(jiān)管氛圍全民化,提升居民醫(yī)保意識,每4月為國家“醫(yī);鸨O(jiān)管集中宣傳活動月”,目的在于打擊欺詐騙保行為,維護醫(yī);鸢踩,守護老百姓“救命錢”。20234月我局通過微信公眾號推送《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》3萬余條、電視臺播放4期、發(fā)放宣傳《手冊》《折頁》2萬余份,發(fā)放張貼海報139套。今年4月繼續(xù)開展了“醫(yī);鸨O(jiān)管集中宣傳月活動”,發(fā)放宣傳海報400余套、法律法規(guī)手冊1000余冊、醫(yī)保政策宣傳折頁等各5萬余份,微信朋友圈推送20余萬條,通過本地電視臺、融媒體、微信公眾號、宣傳車、岳陽日報、中國網(wǎng)發(fā)布宣傳月活動內(nèi)容。全市40家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、139家協(xié)議零售藥店、診所通過電子屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語,21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村級衛(wèi)生室懸掛標語條幅80余條、張貼海報、發(fā)放宣傳折頁等以各種形式開展了宣傳月活動。此次宣傳月活動分三個工作小組:一組負責組織醫(yī)藥機構(gòu)開展政策解讀和案例曝光,(組織醫(yī)藥機構(gòu)開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,深入宣傳“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》學習)及案例曝光并分析原因,切實提高公眾對嚴密有力的監(jiān)管舉措和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的司法后果的知曉度,讓“不敢騙、不能騙、不想騙”的理念更加深入人心;二組負責醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保政策宣傳,(以城區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居委會)為宣傳主陣地,廣泛開展定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員醫(yī)保政策及信用承諾活動,提高醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律意識和參保人員個人守信意識,日;硕讲獒t(yī)藥機構(gòu)宣傳情況;三組負責醫(yī)保下鄉(xiāng)送政策,通過開“屋場會”等形式全覆蓋開展醫(yī)保政策宣傳。              

(二)省飛行檢查情況:去年6月郴州檢查組對我市臨湘市人民醫(yī)院202151日至2023531日期間重點領(lǐng)域進行了飛行檢查,我局根據(jù)省醫(yī)保局反饋的飛行檢查結(jié)果,依據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》等相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)申訴情況,并召開專題會議研究,經(jīng)反復核實確認,追回違規(guī)使用醫(yī)保基金共計1127707.76 ,予以11127707.76元罰款,約談主要負責人,并要求對存在的問題限期整改。通過飛行檢查,各醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策意識進一步增強,各醫(yī)藥機構(gòu)表示在今后的工作中一定強化管理措施,依法執(zhí)業(yè),將規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量與嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策有機結(jié)合,徹底整改違規(guī)違法行為發(fā)生。

(三)行政處罰、自查自糾情況:通過省局下發(fā)的三批次58個問題清單對全市醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾,追回違規(guī)醫(yī);36.57萬元,定點零售藥店專項整治行動自查自糾退回違規(guī)醫(yī); 3.91萬元,專項整治行動現(xiàn)場檢查定點零售藥店退回違規(guī)醫(yī);2.2萬元。醫(yī)藥價格股醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付限價拒付6家醫(yī)院醫(yī)保資金17.83萬元。省局大數(shù)據(jù)分析職工門診統(tǒng)籌、醫(yī)用耗材等違規(guī)問題,追回醫(yī);鸸灿17.8萬元。同時,嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》相關(guān)規(guī)定,共立案處罰11家醫(yī)療機構(gòu),追回醫(yī)保基金188.75萬元;行政處罰199.9萬元。

(四)智能審核情況:2023年省醫(yī)保系統(tǒng)已開啟了醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。強化事前、事中審核,構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務行為全方位、全自動實時動態(tài)監(jiān)控載體。2023年岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心通過智能審核平臺追回違規(guī)醫(yī);321.04萬元。

(五)聯(lián)席機制情況:建立與公安、檢察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)合檢查、案件通報等工作機制,形成多部門聯(lián)合、協(xié)同推進的監(jiān)管態(tài)勢。2023年發(fā)現(xiàn)一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請資料、虛假門診疾病診斷證明書、虛假病理圖文診斷報告騙取醫(yī)保基金的行為,涉案金額49068元,并移送公安機關(guān)處理。

二、日常稽核工作情況:強化常態(tài)監(jiān)管工作措施。

(一)加強日常稽核監(jiān)管。按照分級分類管理原則,采取舉報核查、經(jīng)辦稽核、智能監(jiān)管、病案審核、專項檢查等方式進行,對全市所有醫(yī)藥機構(gòu)的稽核不少于一次以上,覆蓋率100%;以民營醫(yī)院為監(jiān)管重點。針對省局下發(fā)的四批次70個自請自查違規(guī)問題、2023年專項檢查、飛行檢查、日常監(jiān)管和稽核發(fā)現(xiàn)的問題,舉一反三,重拳出擊,堵塞漏洞,健全機制,確保醫(yī);鸢踩、高效、合理使用。2024年重點關(guān)注檢查對象為醫(yī)療費用增長異常、群眾反映問題較多、日;藱z查問題突出、基金使用排名靠前的醫(yī)藥機構(gòu)。 1、定點醫(yī)療機構(gòu):一是重點查處分解(拆分)手術(shù)、過度診療、過度檢查、重復開藥等項目;二是重點查處超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為;三是重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導或騙取參保人員住院、掛床住院、輕癥入院、虛假住院的行為;四是重點查處虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)的行為; 五是重點查處康復理療等項目采取多記、串換藥品耗材及診療項目等手段減免參保人員自付費用的行為;六是重點查處超范圍行醫(yī)的行為;七是重點查處利用職工門診共濟診療項目銷售營養(yǎng)品、套現(xiàn)、美容等違規(guī)行為;八是重點查處居民“兩病”用藥串換藥品等情況。DIP試點醫(yī)療機構(gòu)(2024年全市共32家):重點查處高套分值、編碼套低、低標入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用推諉病人、治療不足超長住院等違規(guī)行為。2、定點零售藥店:一是重點查處特殊門診藥店串換藥品、超量開藥的行為。二是重點查處定點零售藥店為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,套取現(xiàn)金,誘導參保人購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品,為參保人員串換藥品、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等違法行為。三是重點打擊虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目騙保的行為。3、定點診所、村級衛(wèi)生室:一是重點查處門診統(tǒng)籌違紀違規(guī)服務行為;二是查處串換藥品、違規(guī)集中刷醫(yī)?ǖ男袨;三是查處未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;四是查處未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);五是查處誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據(jù)。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務行為。為杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)康復理療項目虛假住院、虛假診療現(xiàn)象發(fā)生,稽核中心組織工作人員每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者開展電話回訪抽查,了解住院患者是否存在虛假住院;制定下發(fā)了《中醫(yī)康復理療記錄卡》,對醫(yī)療機構(gòu)康復理療項目每日的開展情況進行實際記錄,記錄卡涉及到操作項目、操作部位/選穴、價格/計價/單位、執(zhí)行時間(起止)等,要求對所執(zhí)行操作進行規(guī)范記錄,做到醫(yī)囑、病志、費用、記錄卡等四一致、病志記錄必須有中醫(yī)診斷、辯證分型、治則治法、取穴或部位、中醫(yī)理療康復治療記錄卡一并納入病歷歸檔管理,有效杜絕了虛假治療現(xiàn)象發(fā)生。2023年度,稽核中心共追回參保個人違規(guī)報銷基金共414246元,拒付岳陽市人民醫(yī)院醫(yī)療費用202795.52元;協(xié)議扣付醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)基金共587886.66元,移交基金監(jiān)管股立案處罰7起(特別是根據(jù)問題線索,到省中雅醫(yī)院、岳陽市中心醫(yī)院、臨湘市人民醫(yī)院查實一起個人欺詐騙保典型案子)。

三、關(guān)于醫(yī)保收繳政策的建議。

醫(yī)保的本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人,年輕人幫助老年人,是一個互助共濟的機制。社會保障是民生之基,基本醫(yī)保是重中之重,全民參保工作,事關(guān)社會和諧穩(wěn)定,事關(guān)提高人民生活品質(zhì),既是基本醫(yī)療保障制度運行的原則和目標,也是建設更加成熟穩(wěn)定醫(yī)保制度的必然要求。根據(jù)《臨湘市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<臨湘市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作方案>的通知》(臨政辦函﹝202336號)要求,以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標,深入實施全民參保計劃,優(yōu)化參保繳費服務,提升參保信息質(zhì)量,將常住總?cè)丝诨踞t(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上,其中居民醫(yī)保征繳任務數(shù)395000人。因公安戶籍信息不對外公開,鎮(zhèn)街無法確定各自戶籍信息詳情,部分鎮(zhèn)街特別是長安、五里等有大量空掛戶,醫(yī)保局就醫(yī)保征繳工作對14個鎮(zhèn)街進行調(diào)查走訪,大多數(shù)鎮(zhèn)街社保站認為以醫(yī)保參保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為參考計算征繳任務數(shù),老百姓可以自愿選擇繳費地參保。

感謝您們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

                                 臨湘市醫(yī)療保障局

                                  2024815

 

承辦負責人:孟永波

承辦人及聯(lián)系電話:劉       17317316800

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                            

  報:市人民政府建議提案辦公室                                

  抄送:市人大聯(lián)工委                                         

  臨湘市醫(yī)療保障局辦公室                 2024815日印發(fā)