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（二）省飛行檢查情況：去年6月郴州檢查組對我市臨湘市人民醫(yī)院2021年5月1日至2023年5月31日期間重點領(lǐng)域進行了飛行檢查，我局根據(jù)省醫(yī)保局反饋的飛行檢查結(jié)果，依據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)申訴情況，并召開專題會議研究，經(jīng)反復核實確認，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金共計1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罰款，約談主要負責人，并要求對存在的問題限期整改。通過飛行檢查，各醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策意識進一步增強，各醫(yī)藥機構(gòu)表示在今后的工作中一定強化管理措施，依法執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量與嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策有機結(jié)合，徹底整改違規(guī)違法行為發(fā)生。

（三）行政處罰、自查自糾情況：通過省局下發(fā)的三批次58個問題清單對全市醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，追回違規(guī)醫(yī)�；�金36.57萬元，定點零售藥店專項整治行動自查自糾退回違規(guī)醫(yī)�；�金 3.91萬元，專項整治行動現(xiàn)場檢查定點零售藥店退回違規(guī)醫(yī)�；�金2.2萬元。醫(yī)藥價格股醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付限價拒付6家醫(yī)院醫(yī)保資金17.83萬元。省局大數(shù)據(jù)分析職工門診統(tǒng)籌、醫(yī)用耗材等違規(guī)問題，追回醫(yī)�；�金共計17.8萬元。同時，嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》相關(guān)規(guī)定，共立案處罰11家醫(yī)療機構(gòu)，追回醫(yī)保基金188.75萬元；行政處罰199.9萬元。

（四）智能審核情況：2023年省醫(yī)保系統(tǒng)已開啟了醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。強化事前、事中審核，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務行為全方位、全自動實時動態(tài)監(jiān)控載體。2023年岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心通過智能審核平臺追回違規(guī)醫(yī)�；�金321.04萬元。

（五）聯(lián)席機制情況：建立與公安、檢察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)合檢查、案件通報等工作機制，形成多部門聯(lián)合、協(xié)同推進的監(jiān)管態(tài)勢。2023年發(fā)現(xiàn)一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請資料、虛假門診疾病診斷證明書、虛假病理圖文診斷報告騙取醫(yī)保基金的行為，涉案金額49068元，并移送公安機關(guān)處理。

二、日常稽核工作情況：強化常態(tài)監(jiān)管工作措施。

（一）加強日常稽核監(jiān)管。按照分級分類管理原則，采取舉報核查、經(jīng)辦稽核、智能監(jiān)管、病案審核、專項檢查等方式進行，對全市所有醫(yī)藥機構(gòu)的稽核不少于一次以上，覆蓋率100％；以民營醫(yī)院為監(jiān)管重點。針對省局下發(fā)的四批次70個自請自查違規(guī)問題、2023年專項檢查、飛行檢查、日常監(jiān)管和稽核發(fā)現(xiàn)的問題，舉一反三，重拳出擊，堵塞漏洞，健全機制，確保醫(yī)�；�金安全、高效、合理使用。2024年重點關(guān)注檢查對象為醫(yī)療費用增長異常、群眾反映問題較多、日�；�核檢查問題突出、基金使用排名靠前的醫(yī)藥機構(gòu)。 1、定點醫(yī)療機構(gòu)：一是重點查處分解(拆分)手術(shù)、過度診療、過度檢查、重復開藥等項目；二是重點查處超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；三是重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導或騙取參保人員住院、掛床住院、輕癥入院、虛假住院的行為;四是重點查處虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)的行為; 五是重點查處康復理療等項目采取多記、串換藥品耗材及診療項目等手段減免參保人員自付費用的行為；六是重點查處超范圍行醫(yī)的行為；七是重點查處利用職工門診共濟診療項目銷售營養(yǎng)品、套現(xiàn)、美容等違規(guī)行為；八是重點查處居民“兩病”用藥串換藥品等情況。DIP試點醫(yī)療機構(gòu)（2024年全市共32家）：重點查處高套分值、編碼套低、低標入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用推諉病人、治療不足超長住院等違規(guī)行為。2、定點零售藥店：一是重點查處特殊門診藥店串換藥品、超量開藥的行為。二是重點查處定點零售藥店為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，套取現(xiàn)金，誘導參保人購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品，為參保人員串換藥品、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等違法行為。三是重點打擊虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目騙保的行為。3、定點診所、村級衛(wèi)生室：一是重點查處門診統(tǒng)籌違紀違規(guī)服務行為；二是查處串換藥品、違規(guī)集中刷醫(yī)�？ǖ男袨�；三是查處未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；四是查處未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；五是查處誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務行為。為杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)康復理療項目虛假住院、虛假診療現(xiàn)象發(fā)生，稽核中心組織工作人員每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者開展電話回訪抽查，了解住院患者是否存在虛假住院；制定下發(fā)了《中醫(yī)康復理療記錄卡》，對醫(yī)療機構(gòu)康復理療項目每日的開展情況進行實際記錄，記錄卡涉及到操作項目、操作部位/選穴、價格/計價/單位、執(zhí)行時間（起止）等，要求對所執(zhí)行操作進行規(guī)范記錄，做到醫(yī)囑、病志、費用、記錄卡等四一致、病志記錄必須有中醫(yī)診斷、辯證分型、治則治法、取穴或部位、中醫(yī)理療康復治療記錄卡一并納入病歷歸檔管理，有效杜絕了虛假治療現(xiàn)象發(fā)生。2023年度，稽核中心共追回參保個人違規(guī)報銷基金共414246元，拒付岳陽市人民醫(yī)院醫(yī)療費用202795.52元；協(xié)議扣付醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)基金共587886.66元，移交基金監(jiān)管股立案處罰7起（特別是根據(jù)問題線索，到省中雅醫(yī)院、岳陽市中心醫(yī)院、臨湘市人民醫(yī)院查實一起個人欺詐騙保典型案子）。

三、關(guān)于醫(yī)保收繳政策的建議。

醫(yī)保的本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人,年輕人幫助老年人,是一個互助共濟的機制。社會保障是民生之基，基本醫(yī)保是重中之重，全民參保工作，事關(guān)社會和諧穩(wěn)定，事關(guān)提高人民生活品質(zhì)，既是基本醫(yī)療保障制度運行的原則和目標，也是建設更加成熟穩(wěn)定醫(yī)保制度的必然要求。根據(jù)《臨湘市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<臨湘市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作方案>的通知》（臨政辦函﹝2023﹞36號）要求，以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保繳費服務，提升參保信息質(zhì)量，將常住總?cè)丝诨�本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，其中居民醫(yī)保征繳任務數(shù)395000人。因公安戶籍信息不對外公開，鎮(zhèn)街無法確定各自戶籍信息詳情，部分鎮(zhèn)街特別是長安、五里等有大量空掛戶，醫(yī)保局就醫(yī)保征繳工作對14個鎮(zhèn)街進行調(diào)查走訪，大多數(shù)鎮(zhèn)街社保站認為以醫(yī)保參保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為參考計算征繳任務數(shù)，老百姓可以自愿選擇繳費地參保。

感謝您們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。