臨醫(yī)保字〔2024〕3號C2類 同意公開
對臨湘市十八屆人大三次會議第61號建議的
答 復(fù)
李露代表：
您提出的《關(guān)于推進醫(yī)保收繳工作的建議》收悉。現(xiàn)答復(fù)如下：
對此議案我單位高度重視，我局多次赴岳陽市醫(yī)保局匯報相關(guān)情況，并做了專題研究。
一、關(guān)于采取自愿繳納原則的問題。醫(yī)保的本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人,年輕人幫助老年人,是一個互助共濟的機制。社會保障是民生之基，基本醫(yī)保是重中之重，全民參保工作，事關(guān)社會和諧穩(wěn)定，事關(guān)提高人民生活品質(zhì)，既是基本醫(yī)療保障制度運行的原則和目標(biāo)，也是建設(shè)更加成熟穩(wěn)定醫(yī)保制度的必然要求。2024年度岳陽市對臨湘市下達的征繳任務(wù)數(shù)是429800人（其中居民醫(yī)保征繳任務(wù)數(shù)393907人），根據(jù)《臨湘市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<臨湘市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作方案>的通知》（臨政辦函﹝2023﹞36號）要求，以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，提升參保信息質(zhì)量，將常住總?cè)丝诨踞t(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，其中居民醫(yī)保征繳任務(wù)數(shù)395000人，所以目前的參保工作無法做到自愿原則，只能以完成征繳任務(wù)為目標(biāo)，這也是政府督促鎮(zhèn)街代繳的原因。
二、關(guān)于核減走過場和任務(wù)增長的問題。政府人口基數(shù)核查是由財政、醫(yī)保、稅務(wù)、公安組成聯(lián)合核查小組，對鎮(zhèn)街自查人口數(shù)據(jù)進行現(xiàn)場復(fù)核。核查小組只能核實村社區(qū)提供的憑證、資料、數(shù)據(jù)，沒有權(quán)利核減任何人員。由于岳陽市對臨湘的征繳任務(wù)數(shù)是429800人，減去職工醫(yī)保人數(shù)后，臨湘市政府對各鎮(zhèn)街的征繳任務(wù)數(shù)是根據(jù)395000人來分解，在鎮(zhèn)街看來醫(yī)保任務(wù)數(shù)過高，實際是為完成岳陽市對臨湘市的考核數(shù)。
三、關(guān)于優(yōu)化制度執(zhí)行的問題。
1、政策執(zhí)行問題。目前，全省執(zhí)行的統(tǒng)一的醫(yī)保參保和待遇享受政策，各區(qū)縣醫(yī)保局沒有自主制定醫(yī)保政策的權(quán)限。目前部分醫(yī)保報銷政策限制條件較多，程序較復(fù)雜，部分報銷額度與老百姓期望值有差距，對于待遇報銷問題，我我局也多次向省市局反映匯報，待國家、省、市局作出相關(guān)安排后，我局將及時按照上級政策規(guī)定進行調(diào)整執(zhí)行。國家醫(yī)保局公布信息表明，2003年至2022年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次從20.96億增長至84.2億。同一時期，個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比重從55.8%下降到27%。 2015年起，國家全面實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度進行綜合保障，梯次減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，為人民群眾構(gòu)建起了一道健康“護城河”。醫(yī)療救助對象覆蓋特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者，對其醫(yī)療費用按規(guī)定給予救助。
2、居民門診統(tǒng)籌問題。
問題（1）在醫(yī)保政策中規(guī)定，參保后居民每年可享受400元/年的門診報銷費，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院280元/年、村衛(wèi)生室120元/年。實際報銷情況為上級醫(yī)保部門是對照基礎(chǔ)數(shù)據(jù)按70元/人對衛(wèi)生院、室進行計算，多余部分由地方衛(wèi)生院、室自行補貼，而地方衛(wèi)生院、室資金少，由此出現(xiàn)“先報先得”的現(xiàn)象。
回復(fù)：醫(yī)�；鸬墓芾砼c使用，嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。一是我市嚴(yán)格按《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施方案》岳醫(yī)保發(fā)[2019]23號來執(zhí)行，即：普通門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)規(guī)�？刂圃诋�(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹂傤~10%，通過測算，將參保居民每人預(yù)留80元用于門診費用報銷，其中10元用于風(fēng)險調(diào)節(jié)金，70元用于居民普門費用報銷，并不是每位參保居民必須享受400元門診費用報銷；二是自居民醫(yī)保由家庭賬戶政策調(diào)整為普通門診報銷后，為確�；鸷侠硎褂�，我市對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基金分配，均采用協(xié)議管理模式：衛(wèi)生院280元/年、衛(wèi)生室120元/年，其原因是：2023年12月份前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著居民“兩病”用藥的報銷。2024年，因相關(guān)政策要求，居民“兩病”用藥可在村衛(wèi)生室享受待遇后，我局將基金分配比例調(diào)整為：衛(wèi)生院240元/年、衛(wèi)生室160元/年。三是對于資金分配額度是依據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人數(shù)進行預(yù)算的，但因部分衛(wèi)生院與衛(wèi)生室執(zhí)行醫(yī)保政策不到位，才導(dǎo)致普門（兩病）基金出現(xiàn)超支現(xiàn)象。
問題（2）普通門診實行單日單次報銷制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單日單次報銷診療費70%，最多報56元，80元之下的費用，按70%報，超過80元則一律按56元報。村衛(wèi)生室則是超過40元最多報28元。不能一次性使用門診報銷額度顯得制度自主性、靈活性不強。
回復(fù)：一是根據(jù)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施方案》岳醫(yī)保發(fā)[2019]23號規(guī)定：縣市區(qū)醫(yī)療保障局可以設(shè)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室單日單次門診費用限額標(biāo)準(zhǔn)。二是今年在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室走訪調(diào)研過程中，大部分醫(yī)療機構(gòu)要求仍采取協(xié)議管理來設(shè)置單日單次門診限額報銷，便于有效控制參保居民的違規(guī)刷卡行為。（周邊縣市區(qū)均按此方法來執(zhí)行）
問題（3）普通門診年度限額不能結(jié)余留用，下一年度自動清零。
回復(fù)：參保居民過來享受的家庭賬戶，人人均劃撥了醫(yī)保個人賬戶，對于當(dāng)年度未使用的個人賬戶基金方可節(jié)余留用。自政策調(diào)整后，參保居民的普通門診費用只能用于當(dāng)年度門診看病治療才能享受普門的報銷，未使用的不能節(jié)余留用。對于參保居民下一年度因病需看門診的，仍可享受參保繳費當(dāng)年度的普門報銷待遇，并不存在自動清零。
問題（4）在醫(yī)保政策中，對于已建檔簽約的高血壓、糖尿病“兩病”患者，可以在享受普通門診待遇的同時，另外享受“兩病”門診醫(yī)療費，高血壓360元/年，糖尿病600元/年，此報銷費用與普通門診報銷無關(guān)，但實際報銷時，存在優(yōu)惠政策無法完全兌現(xiàn)的情況，即使系統(tǒng)顯示仍有可報銷余額，依舊無法消費。
回復(fù)：參保居民屬于“兩病”簽約人員，在享受普通門診報銷政策的同時，仍可享受“兩病”門診費用報銷待遇。只是特殊病門診與“兩病”門診醫(yī)保待遇不能重復(fù)享受。對于代表反映系統(tǒng)顯示仍有可報銷余額，但無法報銷費用的問題，其原因分析：因衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對政策不熟、系統(tǒng)操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者不能報銷門診費用。后期，我們加大政策的宣傳及業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，杜絕此類問題的再次發(fā)生。
四、關(guān)于加強醫(yī)療系統(tǒng)人員管理的問題。1、對于代繳方面，因代繳人員可以通過湘稅社保、湘醫(yī)保、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、稅務(wù)窗口查詢自己的繳費情況，所以無法杜絕社會群眾知曉政府為其墊資購買醫(yī)保的事情。今年2月24日召開的臨湘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作沖刺調(diào)度會上，市政府對代繳工作做了要求，醫(yī)保局嚴(yán)格按照市政府工作要求，統(tǒng)一口徑，對代繳人員個人未繳費的明確告知不能享受待遇，并按市政府工作要求，對代繳人員不補繳、不開通待遇。如果醫(yī)護人員或其他人員為個人業(yè)績或其他原因未做正面宣傳、或故意誤導(dǎo)參保人員，建議向政府或紀(jì)委舉報、嚴(yán)肅處理，醫(yī)保部門也會正面宣傳、告知，對發(fā)現(xiàn)類似事件將嚴(yán)肅處理。2、對于醫(yī)護人員過度開藥方面，這是屬于過度診療方面，是基金監(jiān)管范籌，在第五點詳細(xì)說明。
五、關(guān)于完善基金監(jiān)管體系和違法案件處理力度的問題。（一）基金監(jiān)管工作情況：加強基金監(jiān)管。
1、省飛行檢查情況：去年6月郴州檢查組對我市臨湘市人民醫(yī)院2021年5月1日至2023年5月31日期間重點領(lǐng)域進行了飛行檢查，我局根據(jù)省醫(yī)保局反饋的飛行檢查結(jié)果，依據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)申訴情況，并召開專題會議研究，經(jīng)反復(fù)核實確認(rèn)，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金共計1127707.76元 ，予以1倍1127707.76元罰款，約談主要負(fù)責(zé)人，并要求對存在的問題限期整改。通過飛行檢查，各醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策意識進一步增強，各醫(yī)藥機構(gòu)表示在今后的工作中一定強化管理措施，依法執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量與嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策有機結(jié)合，徹底整改違規(guī)違法行為發(fā)生。
2、行政處罰、自查自糾情況：通過省局下發(fā)的三批次58個問題清單對全市醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，追回違規(guī)醫(yī)保基金 36.57萬元，定點零售藥店專項整治行動自查自糾退回違規(guī)醫(yī)�；� 3.91萬元，專項整治行動現(xiàn)場檢查定點零售藥店退回違規(guī)醫(yī)�；�2.2萬元。醫(yī)藥價格股醫(yī)用耗材超醫(yī)保支付限價拒付6家醫(yī)院醫(yī)保資金17.83萬元。省局大數(shù)據(jù)分析職工門診統(tǒng)籌、醫(yī)用耗材等違規(guī)問題，追回醫(yī)�；鸸灿�17.8萬元。同時，嚴(yán)格按照《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理裁量權(quán)辦法》相關(guān)規(guī)定，共立案處罰11家醫(yī)療機構(gòu)，追回醫(yī)保基金188.75萬元；行政處罰199.9萬元。
3、智能審核情況：2023年省醫(yī)保系統(tǒng)已開啟了醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。強化事前、事中審核，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為全方位、全自動實時動態(tài)監(jiān)控載體。2023年岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心通過智能審核平臺追回違規(guī)醫(yī)�；�321.04萬元。
4、聯(lián)席機制情況：建立與公安、檢察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)合檢查、案件通報等工作機制，形成多部門聯(lián)合、協(xié)同推進的監(jiān)管態(tài)勢。2023年發(fā)現(xiàn)一起偽造“雙通道”管理藥品使用申請資料、虛假門診疾病診斷證明書、虛假病理圖文診斷報告騙取醫(yī)保基金的行為，涉案金額49068元，并移送公安機關(guān)處理。
5、宣傳工作開展情況：為打造監(jiān)管氛圍全民化，提升居民醫(yī)保意識，2023年4月啟動了“醫(yī)�；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動”，通過微信公眾號推送《條例》3萬余條、電視臺播放4期、發(fā)放宣傳《手冊》《折頁》2萬余份，發(fā)放張貼海報139套。今年4月繼續(xù)開展了“醫(yī)�；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動”，發(fā)放宣傳海報400余套、法律法規(guī)手冊1000余冊、醫(yī)保政策宣傳折頁等各5萬余份，微信朋友圈推送20余萬條，通過本地電視臺、融媒體、微信公眾號、宣傳車、岳陽日報、中國網(wǎng)發(fā)布宣傳月活動內(nèi)容。全市40家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、139家協(xié)議零售藥店、診所通過電子屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標(biāo)語，21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村級衛(wèi)生室懸掛標(biāo)語條幅80余條、張貼海報、發(fā)放宣傳折頁等以各種形式開展了宣傳月活動。此次宣傳月活動分三個工作小組：一組負(fù)責(zé)組織醫(yī)藥機構(gòu)開展政策解讀和案例曝光，（組織醫(yī)藥機構(gòu)開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，深入宣傳“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》學(xué)習(xí)）及案例曝光并分析原因，切實提高公眾對嚴(yán)密有力的監(jiān)管舉措和違法違規(guī)使用醫(yī)�；鸬乃痉ê蠊闹獣远�，讓“不敢騙、不能騙、不想騙”的理念更加深入人心；二組負(fù)責(zé)醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保政策宣傳，（以城區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居委會）為宣傳主陣地，廣泛開展定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員醫(yī)保政策及信用承諾活動，提高醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律意識和參保人員個人守信意識，日�；硕讲獒t(yī)藥機構(gòu)宣傳情況；三組負(fù)責(zé)醫(yī)保下鄉(xiāng)送政策，通過開“屋場會”等形式全覆蓋開展醫(yī)保政策宣傳。 （二）日�；斯ぷ髑闆r：強化常態(tài)監(jiān)管工作措施。
1、加強日常稽核監(jiān)管。按照分級分類管理原則，采取舉報核查、經(jīng)辦稽核、智能監(jiān)管、病案審核、專項檢查等方式進行，對全市所有醫(yī)藥機構(gòu)的稽核不少于一次以上，覆蓋率100％；以民營醫(yī)院為監(jiān)管重點。針對省局下發(fā)的四批次70個自請自查違規(guī)問題、2023年專項檢查、飛行檢查、日常監(jiān)管和稽核發(fā)現(xiàn)的問題，舉一反三，重拳出擊，堵塞漏洞，健全機制，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。2024年重點關(guān)注檢查對象為醫(yī)療費用增長異常、群眾反映問題較多、日�；藱z查問題突出、基金使用排名靠前的醫(yī)藥機構(gòu)（1）定點醫(yī)療機構(gòu)：一是重點查處分解(拆分)手術(shù)、過度診療、過度檢查、重復(fù)開藥等項目；二是重點查處超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；三是重點查處通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導(dǎo)或騙取參保人員住院、掛床住院、輕癥入院、虛假住院的行為;四是重點查處虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)的行為; 五是重點查處康復(fù)理療等項目采取多記、串換藥品耗材及診療項目等手段減免參保人員自付費用的行為；六是重點查處超范圍行醫(yī)的行為；七是重點查處利用職工門診共濟診療項目銷售營養(yǎng)品、套現(xiàn)、美容等違規(guī)行為；八是重點查處居民“兩病”用藥串換藥品等情況。DIP試點醫(yī)療機構(gòu)（2024年全市共32家）：重點查處高套分值、編碼套低、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用推諉病人、治療不足超長住院等違規(guī)行為。（2）定點零售藥店：一是重點查處特殊門診藥店串換藥品、超量開藥的行為。二是重點查處定點零售藥店為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，套取現(xiàn)金，誘導(dǎo)參保人購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療用品，為參保人員串換藥品、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出等違法行為。三是重點打擊虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙保的行為。（3）定點診所、村級衛(wèi)生室：一是重點查處門診統(tǒng)籌違紀(jì)違規(guī)服務(wù)行為；二是查處串換藥品、違規(guī)集中刷醫(yī)�？ǖ男袨�；三是查處未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；四是查處未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；五是查處誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)。
2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。為杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)理療項目虛假住院、虛假診療現(xiàn)象發(fā)生，稽核中心組織工作人員每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者開展電話回訪抽查，了解住院患者是否存在虛假住院；制定下發(fā)了《中醫(yī)康復(fù)理療記錄卡》，對醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)理療項目每日的開展情況進行實際記錄，記錄卡涉及到操作項目、操作部位/選穴、價格/計價/單位、執(zhí)行時間（起止）等，要求對所執(zhí)行操作進行規(guī)范記錄，做到醫(yī)囑、病志、費用、記錄卡等四一致、病志記錄必須有中醫(yī)診斷、辯證分型、治則治法、取穴或部位、中醫(yī)理療康復(fù)治療記錄卡一并納入病歷歸檔管理，有效杜絕了虛假治療現(xiàn)象發(fā)生。2023年度，稽核中心共追回參保個人違規(guī)報銷基金共414246元，拒付岳陽市人民醫(yī)院醫(yī)療費用202795.52元；協(xié)議扣付醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)基金共587886.66元，移交基金監(jiān)管股立案處罰7起（特別是根據(jù)問題線索，到省中雅醫(yī)院、岳陽市中心醫(yī)院、臨湘市人民醫(yī)院查實一起個人欺詐騙保典型案子）。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
臨湘市醫(yī)療保障局
2024年8月15日
承辦負(fù)責(zé)人：孟永波
承辦人及聯(lián)系電話：孫林峰 13975015505
報：市人民政府建議提案辦公室
抄送：市人大聯(lián)工委
臨湘市醫(yī)療保障局辦公室 2024年8月15日印發(fā)