臨湘市醫(yī)療保障局2019年政府信息公開工作年度報告
2019年，我市醫(yī)療保障工作在市委、市政府的堅強領(lǐng)導和岳陽市醫(yī)保局的具體指導下，圍繞“新醫(yī)保、新?lián)�、新作為”的目標，一邊平衡有序地推進機構(gòu)改革，一邊扎實推進醫(yī)保業(yè)務(wù)工作向前發(fā)展，做到了機構(gòu)改革和業(yè)務(wù)工作“齊頭并進”，爭取國家配套資金1.8億元，安全維穩(wěn)成效顯著，黨建、扶貧全面推進，醫(yī)保扶貧順利通過國檢、省檢，得到了市委市政府和岳陽市局的充分肯定。
一、精準評價全年工作
2019年，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)441494人，參保率達96%，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保31130人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保410364人；累計征收醫(yī)�；�4.24億元，其中，征收職工醫(yī)�；�1.21億元，征收居民醫(yī)�；�3.03億元；累計支付醫(yī)療保險基金4.21億元，其中支付職工醫(yī)�；�1.15億元，支付居醫(yī)保基金3.06億元；醫(yī)�；饸v年累計結(jié)余2.5億元，其中職工醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余1.15億元，居民醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余1.35億元。各項工作卓有成效，均達到小康建設(shè)指標和振興鄉(xiāng)村戰(zhàn)略工作要求。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
（一）平穩(wěn)推進機構(gòu)改革，機構(gòu)組建工作到位。我局于今年3月29日正式掛牌成立。為做好新組建單位的“三定方案”申報，我局積極與岳陽市醫(yī)療保障局銜接，多次上門請教，咨詢，參照職能職責、內(nèi)設(shè)機構(gòu)等方面的標準和要求，結(jié)合臨湘實際，經(jīng)我局與編委多次磋商、協(xié)調(diào)、溝通，最終完成單位“三定”方案文件正式出臺。根據(jù)文件規(guī)定，我局的主要職能是整合了原人社局的醫(yī)保管理、民政局的大病救助職能、發(fā)改局的藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費管理、招標、采購三大職能。內(nèi)設(shè)：辦公室、規(guī)劃財務(wù)股、行政審批和政策法規(guī)股、待遇保障股、醫(yī)藥服務(wù)管理股、醫(yī)藥價格和招標采購股、基金監(jiān)管股7個股室以及醫(yī)療保障事務(wù)中心、醫(yī)療保障稽核中心、醫(yī)療保障采購中心、醫(yī)療保障信息中心4個二級機構(gòu)。核定我局行政編制11名、全額事業(yè)編制共54名。目前，我局編制、崗位安排均已落實到位，人心穩(wěn)定，各項工作有序開展。
（二）做好基金開源工作，實現(xiàn)征收顆粒歸倉。一是廣泛宣傳政策，不管是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保對象，我們堅持將政策面對面地宣傳到單位、到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、到村組，讓單位和個人及時掌握醫(yī)保政策的新動態(tài)、新變化。同時，在宣傳形式上注重多樣性，采用電視、網(wǎng)絡(luò)、宣傳單、微信等多種形式，讓參保對象隨時、隨地接觸政策，深刻認識到醫(yī)療保險制度的實施是一項利國、利民、利己的好事。二是嚴格核定繳費基數(shù)、人數(shù)及補繳金額，防止少繳、漏繳，做到執(zhí)行政策不打折扣、征收基金不做人情。三是努力擴大參保覆蓋面，將自然資源局、住建局等部門未參加職工醫(yī)保的下屬機構(gòu)全部納入職工醫(yī)保，實行先進機后繳費、該補繳一律補繳的政策，做大了醫(yī)�；鸨P子。
（三）著力化解重大風險，確保基金安全運行。醫(yī)保基金是國家專項資金，是老百姓的“救命錢”，也是風險防控的重點領(lǐng)域。為做好風險化解工作，我們一是提高風險化解能力。選優(yōu)配強基金監(jiān)管隊伍，加強對接觸基金管理業(yè)務(wù)人員的思想教育和業(yè)務(wù)培訓，同時，建立健全的內(nèi)部控制和收支兩條線管理等工作機制，構(gòu)建有效相互制約、相互監(jiān)督的組織體系和制度體系。二是打好風險防控組合拳。首先，抓宣傳造勢。今年4月，我局就打擊欺詐騙保集中宣傳月活動制定了工作實施方案，成立集中宣傳月活動領(lǐng)導小組，明確責任，細化任務(wù)，為這項活動的順利開展奠定了堅實的工作基礎(chǔ)和組織保障。4月份以來，開展了形式多樣的宣傳活動：依托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)放政策宣傳單、折頁11000份，懸掛宣傳橫幅360條，張貼宣傳海報1000余份，播放反欺詐騙保動漫宣傳片1500余次；組織開展“進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進企業(yè)、進醫(yī)院”，采取群眾喜聞樂見的形式，解答群眾疑問，累計進社區(qū)6次，進鄉(xiāng)村15次，進企業(yè)3次，進醫(yī)院15次，群眾參與13600人次。同時，對全市協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)配合宣傳工作實行跟蹤督導，對宣傳配合工作不到位的醫(yī)藥單位負責人進行問責，并將檢查結(jié)果納入年終目標管理考核，極大地調(diào)動了各醫(yī)藥單位的參與積極性，有力推進了集中宣傳活動的深入開展。其次，抓專項整治。通過網(wǎng)上住院信息監(jiān)控和實地稽查，對入院患者進行身份驗證，動態(tài)掌握參�；颊咦≡盒畔ⅲ瑱z查處方、用藥、治療情況。將全市408家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)按公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、零售藥店三個類別進行強化稽查，重點排查醫(yī)院是否存在“掛床”住院、濫檢濫治、“搭車收費”、虛構(gòu)多計等違法違規(guī)行為，排查協(xié)議零售藥店是否存在“有獎促銷”、“藥店開超市”、以藥換物等違規(guī)行為。對群眾關(guān)心的康復(fù)理療等著重稽查。我們對城區(qū)有康復(fù)理療業(yè)務(wù)的醫(yī)院進行了三個回合的稽查，以往康復(fù)理療存在的指征把關(guān)不嚴，患者不在床現(xiàn)象突出等問題得到明顯改善。截止目前，和協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)自清自查出違法、違規(guī)、違約資金126.4萬元。三是配合全省飛行檢查。今年9月下旬，按照省醫(yī)保局關(guān)于在全省開展醫(yī)保異地交叉檢查的工作部署，我局抽調(diào)2名專業(yè)醫(yī)技人員赴衡陽開展了為期一個月的交叉檢查工作，永州市醫(yī)保局派檢查組進駐我市，對全市各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的醫(yī)�；鹗褂们闆r進行“大起底”，我局給予兄弟單位積極的配合，做到對檢查組的工作不干預(yù)，對協(xié)議單位的問題不“護短”，確保了交叉檢查的順利進行。通過省、市、縣三級的共同努力，我市醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保的違法、違規(guī)、違約勢頭得到了有效地遏制。
（四）主動作為服務(wù)民生，政策惠民群眾滿意。一是落實醫(yī)保扶貧政策。2019年，我們將全市建檔立卡貧困人口12157人全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保率100%，建檔立卡貧困人員全部在醫(yī)保系統(tǒng)中予以標識。所有參保的建檔立卡貧困人口、特困人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的政策范圍內(nèi)費用補償比例提高10%；在城鄉(xiāng)居民大病保險方面，將建檔立卡貧困人口、特困人員大病保險起付線降低50%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險重大特殊疾病門診方面，將建檔立卡貧困人口、特困人員補償比例提高10%，切實提高貧困人口受益水平。按照中央、省、市相關(guān)文件精神，進一步加大重大疾病和特殊困難群體的扶持力度，對建檔立卡農(nóng)村貧困人口實施“三提高、兩補貼、一減免、一兜底”綜合保障措施；對建檔立卡農(nóng)村貧困住院患者在本市范圍內(nèi)定點的公立醫(yī)院住院，實行先診療后付費“一站式”結(jié)算服務(wù)。今年以來，全市建檔立卡貧困人口享受住院政策5745人次，總醫(yī)藥費用3440.27萬元，基本醫(yī)療補償金額2043.83萬元,大病保險支出186.97萬元,特惠保支出97.82萬元,醫(yī)療救助264.31萬元,政府兜底665.74萬元,貧困人口住院醫(yī)療費實際補償比達80.9%。二是落實醫(yī)療救助政策。根據(jù)醫(yī)療救助政策，將城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員等“四類人員九大病種”納入醫(yī)療救助重點范圍，通過就診醫(yī)院“一站式”即時結(jié)算和申報醫(yī)療救助審批書方等方式予以救助，全年累計開展各類醫(yī)療救助12650人次，資助總額520.38萬元。
（五）勇于擔當服務(wù)大局，維穩(wěn)工作全面落實。醫(yī)療保障是一項涉及廣大人民群眾切身利益的民生工作，因此，醫(yī)保部門也是面臨群眾信訪和矛盾糾紛較多的部門。一直以來，我局站在“保穩(wěn)定”的大局高度，做好了醫(yī)保維穩(wěn)工作。一是強化主體責任抓落實。在維穩(wěn)工作中，我局明確局長、分管領(lǐng)導及信訪專干各自的責任，形成一級抓一級、層層抓落實的工作機制。二是暢通各類渠道，及時回應(yīng)群眾訴求。在單位醒目位置懸掛舉報投訴箱，向外公布舉報投訴電話，市民還可以通過12345公眾服務(wù)熱線、市長信箱等渠道反映問題，同時，我單位設(shè)立局長接待日，每周五由單位一把手坐班接訪。通過打開各種問題收集渠道，及時妥善地采取處置措施，醫(yī)保領(lǐng)域的信訪、矛盾均在基層得到解決，市長信箱、熱線平臺辦結(jié)率100%。三是優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，提高群眾滿意度。在工作中要求做到“一張笑臉、一聲問候、一杯茶水”，能夠當場解決的問題即時解決，不能在第一時間答復(fù)或解決的，提交領(lǐng)導班子集體討論、決策，并在規(guī)定時間回復(fù)來訪單位或個人。四是勇于擔當，化解重大矛盾。社會變革進程中，總會帶來一些歷史遺留問題，矛盾化解不了，就會給社會穩(wěn)定帶來隱患。原桃礦是一家中央下放企業(yè)，2004年，其退休職工的醫(yī)保移交我市管理，當時，受市政府委托，醫(yī)保部門與桃礦簽訂了協(xié)議，規(guī)定桃礦一次性預(yù)留退休職工10年的醫(yī)保費共計5400萬元，其退休職工享受我市職工醫(yī)保待遇，包括醫(yī)保個人賬戶待遇。按規(guī)定，每年劃撥給桃礦退休職工個人的醫(yī)保個人賬戶金額只能按照繳費工資基數(shù)的3.4%劃撥，但從2012年起，桃礦退休職工對其醫(yī)保個人賬戶偏低的情況表示強烈不滿，堅決要求按日益上漲的實際退休工資計算醫(yī)保個人賬戶金額，并提出如果不解決問題，就會組織大規(guī)模的群體性上訪活動。為平息社會矛盾，我市于2014年起解決桃礦退休職工醫(yī)保個人賬戶低的問題，但是卻給醫(yī)�；鹬Ц稁砹顺林氐呢摀＝衲�，我們在職工醫(yī)�；鹗詹坏种Ъ疤业V無后續(xù)醫(yī)�；鹜度氲那闆r下，多次向省、岳陽市財政、醫(yī)保部門尋求政策支持，積極與市財政溝通、協(xié)調(diào)，及時、足額劃撥了桃礦退休工人的醫(yī)保個人賬戶資金，按實支付了其后續(xù)住院醫(yī)療費用。今年，黃蓋鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬舅誦葜骯ひ虻ノ晃醇笆苯贍梢獎７�，蒂Z縷湔５淖≡悍延貌荒鼙ㄏ�，黄笟J蚶細剎康茸櫓噯死次揖忠蟾杷搗ǎ硎救綣喚餼觶絞形�、政府蓱蛑櫍我局一边安抚袣W萌嗽�，出逝f霞豆賾諼醇笆苯贍梢獎７眩獎；鴆揮柚Ц兌攪品延玫南喙匚募�，一眹`笆庇牖聘欽虻鵲ノ壞緇骯低�，要求尽快劫犐要劊费，并向袣W美賢頸Ｖぴ諞桓魴瞧諛誚餼鑫侍�，将其硶瘭纫\�。随后，我灸[排扇說交聘欽虻惹方傻ノ簧廈哦澆�，实现了哉浕周恼V餼鑫侍獾某信�。还有市交通局龙鑫公司因单位未霸~敝鵡杲贍芍骯ひ獎７�，蒂Z慮方山鴝鈐嚼叢醬�，煮aぷ≡悍延夢薹ūㄏ�，煮aひ餳艽�，多次侐要劊窂尿G蟮絞�、市蓱蛎，我窘K莆盞秸庖磺榭齪�，立紡碾交通局及龙鑫公司联蠐要求先稳住竸x恐骯さ那樾鰨傺芯拷餼靄旆�，随后，我局褩U僮櫓莆�、怔X梢滴襝呱瞎ぷ魅嗽泵甯玫ノ壞睦非方山鴝�，版y喂局貧┓制詵峙菇煞槳福⒍圓菇曬ぷ魘敵懈俁槳歟Ｕ狹肆喂局骯さ囊獎４�。一年来，我局敢釉懀当作为，有效地将一些删l崦芑庠諢�，灾Xど緇崳榷拔形姓龐墻餑閻蟹⒒恿飼星惺凳檔淖饔謾�
（六）堅持黨建引領(lǐng)要求，切實加強隊伍建設(shè)。根據(jù)中央、省、市“不忘初心牢記使命”主題教育工作部署，圍繞“守初心、擔使命、找差距、抓落實”，組織全局干部職工學理論、談體會、查問題、抓整改、比干勁，將主題教育和醫(yī)療保障民生實事結(jié)合起來，使我市醫(yī)療保障系統(tǒng)干部隊伍能力素質(zhì)、服務(wù)水平得到明顯提升。
二、辯證分析當前工作形勢
當前，我們既要看到醫(yī)保工作發(fā)展有利的一面，又要看到前進中面臨的問題和矛盾。首先，要看到發(fā)展中的有利形勢：一是政府對醫(yī)保工作的扶持力度不斷加大。醫(yī)療保險是保障民生的實事工程，從中央到地方政府對此項工作給予高度重視，采取行政、經(jīng)濟等手段進行“助推”，特別是新醫(yī)保局成立后，國家賦予醫(yī)保部門的職能更強，工作獨立性也更強，能更好地開展各項工作。二是醫(yī)保制度的影響力日益深遠。一方面，通過市醫(yī)保部門深入細致的宣傳工作，醫(yī)保政策已深入人心；另一方面，廣大人民群眾充分享受到這項制度帶來的陽光雨露，老百姓真正得實惠，獲得感進一步提升，人民群眾參加醫(yī)療保險積極性高漲。三是積累了一定的工作經(jīng)驗。在長期的工作實踐中，醫(yī)保部門對如何做好醫(yī)保工作積累了很多很好的經(jīng)驗，政策制定、工作措施在不斷探索中日趨完善。
在分析有利形勢的同時，我們也要正視發(fā)展中存在的問題：
1、參保繳費工作難度增加。對職工醫(yī)保而言，我市參保職工人數(shù)規(guī)模不大，參保對象基本上為行政機關(guān)、企事業(yè)單位，民營企業(yè)參加職工醫(yī)保的不多，對民營企業(yè)而言，醫(yī)保部門因缺乏有力的法律、法規(guī)制約手段，將其納入職工醫(yī)療保險范圍有較大難度。對居民醫(yī)保參保繳費工作而言，工作難度較大的原因：一是農(nóng)村居民的青壯年外出務(wù)工，剩下在家的老人、兒童對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策缺乏了解，存在一定的溝通障礙。二是個人籌資比例逐年增幅過快。近幾年每年個人繳費部分都是增長30元，2020年個人繳費達到250元，這對部分困難群眾參保有影響，給生活條件較差的城鄉(xiāng)居民帶來負擔。三是城鄉(xiāng)居民宣傳籌資的工作難度大，行政成本高。每年10月—12月為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳籌資階段，要花費大量的人力、物力、財力，人平要花3—5元工作經(jīng)費。
2、基金支付風險逐年增大。隨著人民群眾的健康意識不斷增強、醫(yī)療消費水平日益提高，醫(yī)保住院人次、次均費用不斷上揚。特別是職工醫(yī)保繳費人數(shù)和待遇享受人數(shù)嚴重“失衡” （職工醫(yī)保參保人數(shù)31130人，在職繳費人數(shù)僅13871人，退休人員占參保人數(shù)的55.44%），退休職工不繳費，但同樣享受醫(yī)保個人賬戶待遇，且劃撥的個人賬戶金額比在職人員還多，基金供求比失衡。還有桃礦、臨氮公司、臨湘茶廠預(yù)留10年醫(yī)Ｗ式鸝魎鵓藪�，且后续保斋I式鷂拮怕淶任侍猓賈攣沂兄骯ひ獎Ｍ吵锘鴣省俺嘧幀痹誦兇刺�，基晋枾付缺孔暯绤册u蟆�
3、醫(yī)療監(jiān)管阻力仍然存在。主要原因：一是監(jiān)管執(zhí)法環(huán)境不優(yōu)。某些招商引資的民營醫(yī)療機構(gòu)在政府“保護政策”的庇護下，醫(yī)保執(zhí)法查處難度大，對查處的違法違規(guī)行為整改不力，某些政府部門對醫(yī)保部門查處中醫(yī)理療掛床、過度施治的行為認為與國家發(fā)展中醫(yī)事業(yè)的政策相抵觸，有的甚至以人大、政協(xié)提案、議案的方式提出質(zhì)疑，導致醫(yī)保部門對醫(yī)療違規(guī)行為的查處或者說是查到哪種程度心中沒底。二是醫(yī)療保障立法層面低，法律制約強度弱�，F(xiàn)行的醫(yī)療保障法制體系中沒有一部專門針對醫(yī)療保險制度改革的法律，醫(yī)療保險管理工作仍以部門行政法規(guī)和地方政策文件為主，法制程度較低，對很多違反社會保險法行為缺乏強有力的制裁、制約措施，基層缺乏法律賦予的明確的執(zhí)法權(quán)限和手段，在面對較為復(fù)雜的違法、違規(guī)行為時，往往因為沒有足夠的法律支持而束手無策。三是缺乏統(tǒng)一的違法查處標準，對醫(yī)療機構(gòu)濫檢查、濫治療、濫用藥等違法、違規(guī)行為的認定往往憑經(jīng)驗，沒有統(tǒng)一的界定標準。各地執(zhí)行的醫(yī)保目錄特別是醫(yī)療耗材支付標準不盡相同，對異地就醫(yī)費用結(jié)算是否違規(guī)難以說清。
4、辦公條件不優(yōu)。目前，我局65名干部職工借用市農(nóng)行的一、三、四樓辦公，業(yè)務(wù)辦理不集中、配套設(shè)施不齊，不利于老百姓辦事。一線工作人員常年近距離接觸肺結(jié)核、艾滋病、精神分裂癥等患者，存在一定的職業(yè)風險。另外，我局沒有執(zhí)法用車、工作經(jīng)費緊張，這些問題影響了醫(yī)保稽核、醫(yī)保信息化建設(shè)工作的開展。