2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案
臨湘市2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
實 施 方 案
為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\行效益，確保醫(yī)療費用補償規(guī)范有序，根據(jù)《湖南省人民政府關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（湘政發(fā)〔2016〕29號）、《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）、《岳陽市人民政府辦公室關于印發(fā)<岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>》(岳政辦發(fā)〔2016〕35號)和湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳、湖南省扶貧開發(fā)辦公室《關于做好貧困人口醫(yī)療保險工作的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕51號）等文件精神，結合本市工作實際，制訂本實施方案。
一、目標與原則
（一）工作目標
確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)；堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；在保證參保居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，逐步提升補償標準，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。
（二）工作原則
1、科學合理。根據(jù)當前經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，堅持互助共濟，實行城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補貼相結合；堅持權利和義務相統(tǒng)一，確保城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險待遇。
2、安全規(guī)范。切實貫徹基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”和“保住院保大病”原則，確�；鹪诎踩珔^(qū)間運行；完善制度流程，確保基金監(jiān)管規(guī)范。
3、惠民便民。優(yōu)化補償政策，最大程度提高政策效益，提高補償受益面和補償率。規(guī)范簡化辦事流程，讓群眾辦事更方便。
二、補償政策
（一）住院起付線標準：
1、省級定點醫(yī)療機構（按省級文件執(zhí)行）。
2、省外醫(yī)療機構起付線2000元。
3、岳陽市級定點醫(yī)療機構起付線1000元。
4、本市級定點醫(yī)療機構為500元。
5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院為100元。
（二）住院補償比例：
1、在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療（藥）費，起付標準以上的部分，按如下比例補償：省級醫(yī)療機構55％；省外醫(yī)療機構45%；岳陽市級醫(yī)療機構60％；本市級醫(yī)療機構70％；鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院（服務中心）90％。
2、有責任方的意外傷害一律不能補償。無責任方意外傷害在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付線標準以上的部分，按患者所就診醫(yī)療機構級別的補償比例下降二十個百分點予以補償。
3、其他特殊情形相關規(guī)定：
⑴因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合并計算；急診搶救死亡的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按住院補償標準補償。
⑵因外出務工等原因長期在省外居住人員，在外地醫(yī)療機構就醫(yī)住院時，應選擇當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，并于住院之日起五個工作日內(nèi)，報市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心同意備案后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，省級醫(yī)院起付線2000元，市級及以下醫(yī)院起付線1500元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付線以上部分報銷比例統(tǒng)一為50%。未按規(guī)定報備的，報銷比例一律按省外報銷比例降低10個百分點。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危、重、急患者搶救除外）。
⑶對經(jīng)民政部門審定發(fā)證、已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困人員，因病住院首診原則上應選擇戶籍所在地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）就近就醫(yī)，確因病情需要轉診的，須按有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)，原則上應選擇本市級公立醫(yī)院住院。特困供養(yǎng)人員在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院的，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費用按規(guī)定報銷后的自負費用（含起付線以下部分），由市民政醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌解決；在本市級以上定點醫(yī)療機構住院的，按市民政部門現(xiàn)有的醫(yī)療救助政策規(guī)定執(zhí)行。
⑷本市范圍內(nèi)康復理療的補償比例，實行按患者所就診醫(yī)療機構級別的補償標準，下降十個百分點予以補償；起付線按就診醫(yī)療機構級別執(zhí)行。次均費用按本市級醫(yī)療機構3600元、民營醫(yī)療機構2200元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院800元執(zhí)行。
（三）最高補償限額：
一個結算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險累計最高補償限額為15萬元，大病保險累計最高補償限額為20萬元，兩者合并最高補償限額為35萬元。
（四）門診：
1、重大特殊疾病門診。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝臟、腎臟、心肺、造血干細胞移植術后的抗排異治療、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、腎病綜合癥、類風濕性關節(jié)炎（活動期）、艾滋病以及其他可納入重大特殊疾病門診的的特殊病種全部納入補償范圍。慢性腎功能衰竭門診透析治療按80%標準執(zhí)行。慢性腎功能衰竭門診透析年度內(nèi)最高補償限額為33600元，貧困戶最高補償限額為36000元(需要住院治療的按住院補償比例報銷，住院期間透析費用不再納入住院補償）；精神分裂癥門診治療，按門診費用每月200元進行定額補助，年度內(nèi)最高補償限額為2400元（住院當月不能享受門診定額補助）；艾滋病人實行歸口管理救治。我市艾滋病參保居民統(tǒng)一由市人民醫(yī)院定點救治，所發(fā)生的費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金全額支付；其他可納入重大特殊疾病門診的的特殊病種按實際情況進行補償。重大特殊疾病門診合并住院，年度內(nèi)最高補償限額不超過15萬元。以上疾病門診實行定點管理，但須提供當年度二甲以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書、所定點醫(yī)院或藥房的門診電腦發(fā)票和電腦詳單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心進行補償，不符合規(guī)定者不予補償。
2、普通門診。按人平110元的標準提取普通門診統(tǒng)籌基金，實行家庭門診帳戶管理。家庭門診帳戶基金可以以家庭為單位集中使用，按實刷卡補償，未用完的可結轉下年度使用，嚴禁套現(xiàn)和購買與醫(yī)藥無關的物品。
3、其他門診。
⑴結核病人統(tǒng)一歸口市人民醫(yī)院進行免費治療，每人每年定額補償1000元；辦理住院時按住院進行補償報銷。
⑵注射狂犬疫苗每人每次定額補償200元，注射血清按50%比例報銷；臨湘市外注射血清按岳陽市定點醫(yī)療機構住院政策補償；蛇咬傷實行500元包干補償。
⑶血吸蟲病患者每人每兩年享受一次住院治療，定額補償500元。
⑷上級文件規(guī)定或定點協(xié)議有約定的單病種，按文件或協(xié)議執(zhí)行（繼續(xù)為我市城鄉(xiāng)居民婦女實施免費“兩癌”檢查，具體的方案按原協(xié)議標準執(zhí)行）。
⑸關于大病保險特殊藥品支付按岳市醫(yī)險〔2016〕52號文件執(zhí)行。
（五）生育醫(yī)療：
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭�(guī)定的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)，給予一次性補償補助。補償標準：平產(chǎn)1600元(含產(chǎn)前檢查費300元)、剖宮產(chǎn)2800元(含產(chǎn)前檢查費300元)。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，參照住院相關標準補償。
（六）單病種：
省定單病種按省定單病種文件執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的，須持患者本人身份證(戶口本)、醫(yī)保銀行卡和本市級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料，向市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構提出救治申請。
（七）大病保險：
納入市級統(tǒng)籌，具體補償標準按《岳陽市人民政府辦公室關于印發(fā)<岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>》(岳政辦發(fā)〔2016〕35號)執(zhí)行。
（八）特殊困難群體就醫(yī)：
1、對建檔立卡農(nóng)村貧困人口實施“三提高、兩補貼、一減免、一兜底”綜合保障措施�！叭岣摺保禾岣呋踞t(yī)療保障水平，農(nóng)村貧困人口住院費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例提高10%；提高大病保障水平，降低農(nóng)村貧困人口大病保險起付線50%，大病住院政策范圍內(nèi)報銷比例提高到90%以上；提高醫(yī)療救助水平，將符合條件的農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對貧困人口中的低保對象和非低保對象患重特大疾病住院治療的，其醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，政策范圍內(nèi)的自負費用，醫(yī)療救助分別按70%、50%的比例救助�！皟裳a貼”：農(nóng)村建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人個繳費部分，財政給予50%的補貼，特困人員全額補貼，參保達到全覆蓋；農(nóng)村貧困人口參加“扶貧特惠�！奔彝ゾC合保障保險的保費，市財政給予不超過90%的保費補貼�！耙粶p免”：對罹患9種大病農(nóng)村貧困人口實際醫(yī)療費用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險等各類保險以及醫(yī)療救助基金等渠道支付后，個人自付部分由定點醫(yī)院給予50%的減免�！耙欢档住保恨r(nóng)村貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險賠付等綜合補償及定點醫(yī)院減免后，剩余合規(guī)自付醫(yī)藥費用個人支付仍有困難的，實行政策兜底保障，減輕或免除個人負擔。
2、建檔立卡農(nóng)村貧困住院患者在本市范圍內(nèi)定點的公立醫(yī)院住院，實行先診療后付費“一站式”結算服務。由患者及家屬或符合民事法律責任主體條件監(jiān)護人，與定點醫(yī)療機構分別簽訂貧困人員先診療后付費協(xié)議書，患者及家屬或簽訂協(xié)議人只需結清個人應承擔費用即可辦理出院。
3、對建檔立卡農(nóng)村貧困人口罹患消化道腫瘤（限食管瘤、胃癌、結腸癌及直腸癌）、終末期腎病、兒童白血�。ㄏ藜毙粤馨图毎籽〖凹毙栽缬琢＜毎籽。�、兒童先天性心臟�。ㄏ薹块g隔缺損及室間隔缺損）等4類9種疾病患者進行集中救治，經(jīng)由基本醫(yī)療保險等各類保險以及醫(yī)療救助基金等渠道支付后，個人自付部分由定點醫(yī)院給予50%的減免。
三、其他事項
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民補償下列費用：
1、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；
2、政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費用；
3、購買城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷害等商業(yè)保險費用；
4、符合國家政策和省市規(guī)定的其他情形。
（二）參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹧a償范圍：
1.應當從工傷保險基金中補償?shù)模?/p>
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.在境外就醫(yī)的；
5.國家和我省規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/p>
（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥范圍:
我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）和湖南省人力資源和社會保障廳《關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕83號）公布的增補品種、增補劑型、限定補償范圍修訂。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥管理、待遇標準統(tǒng)一按照《關于印發(fā)湖南省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（湘人社發(fā)〔2011〕36號）文件有關規(guī)定執(zhí)行。
(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保診療項目范圍：
我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保診療項目范圍統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，在省市未出臺新的規(guī)定之前，原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關診療項目規(guī)定繼續(xù)有效。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療機構有單病種控費協(xié)議的，按照協(xié)議執(zhí)行。
（五）全國范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構全面實行醫(yī)療(藥)費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時結算手續(xù)的醫(yī)療機構住院治療的，須到住院醫(yī)療機構辦理結算手續(xù)，原則上不得回本市結算，否則按非定點醫(yī)療機構住院補償比例實施結算。
（六）無責任方意外傷害住院和死亡的受理、勘查及補償?shù)确⻊�，由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金委托定點商業(yè)保險公司辦理。
2017年10月25日